ERWIN KAISER, Berlin

FRAGEN ZUR WIRKSAMKEIT VON PSYCHOANALYSE ALS PSYCHOTHERAPEUTISCHEM VERFAHREN

Vorbemerkung

Die folgende Zusammenfassung zur Effektivität von Therapieverfahren ist für Kollegen gedacht, die sich argumentativ mit den gängigen Stereotypen von der Überlegenheit der Verhaltenstherapie bzw. der mangelnden Effektivität von psychoanalytischen Langzeittherapien auseinandersetzen müssen. Ich möchte betonen, daß es sich im folgenden lediglich um eine Zusammenstellung von immanenter Kritik handelt, die belegt, daß die Thesen des Herrn aus Bern wissenschaftlich unseriös sind. Der aktuelle Diskussionsstand hierzu ist am besten in dem Sammelband von Fäh & Fischer (1998) nachzulesen.

Meine Einschätzung der wissenschaftlichen und berufspolitischen Lage geht dahin, daß Psychoanalytiker bezüglich ihrer Effektivität als psychotherapeutischem Verfahren in- zwischen "nachgerüstet" haben und mit großem Erfolg siehe die DPV-Katamnesen-Studie dabei sind, positiv die Wirksamkeit von Psychoanalyse nachzuweisen. Was meiner Meinung nach derzeit fehlt, sind Beiträge, die sich mit der zweiten Berner These auseinandersetzen, daß nämlich effektive Psychotherapie nur integrativ sein kann, d. h. unter Anwendung aller "empirisch" nachgewiesener Wirkfaktoren von Psychotherapie, Dieses "pharmakologische Modell" von Psychotherapie hat eine hohe Plausibilität für den sogenannten gesunden Menschenverstand von Kassen- und sonstigen Politikern und entspricht darüber hinaus dem Selbstverständnis der größten Gruppe von Psychotherapeuten, die sich selbst als Eklektiker definieren.

I. Grawe behauptet, die kognitiv-behavioralen Verfahren (Verhaltenstherapie) seien die wirksamsten Psychotherapien. Ein Hochschullehrer für mathematische Statistik hat gezeigt, daß die statistischen Verfahren, die Grawe angewandt hat, um zu dieser Schlußfolgerung zu kommen, unangemessen sind: "Grawe bleibt den statistischen Nachweis seiner Ergebnisse und Schlußfolgerungen schuldig."

Grawe u. a. (1994) haben in Wirklichkeit "Gütekriterien von Wirksamkeitsstudien" untersucht und setzen diese stillschweigend mit "Wirksamkeit eines Therapieverfahrens" gleich.

Grawe berücksichtigt nur Studien mit Labor-Design, wie sie in der Verhaltenstherapie üblich sind, und schließt naturalistische Studien, wie sie überwiegend von Psychoanalytikern durchgeführt werden, aus seiner Übersicht aus. In Laborstudien wird symptombezogen gemessen, und dadurch werden symptombezogene Therapien wie die VT bevorzugt.

Die Untersuchungen, die Grawes Schlußfolgerungen zu Grunde liegen, bilden nicht die Versorgungs-Realität ab. Wenn nur die versorgungsrelevanten Untersuchungen berücksichtigt werden, schneidet die Verhaltenstherapie deutlich schlechter ab als Gesprächstherapie und analytische Psychotherapie.

Was die "klinische Relevanz" angeht, liegen psychoanalytische Studien klar vor gesprächs- und verhaltenstherapeutischen.

An einzelnen Studien ist nachgewiesen worden, daß Grawes Interpretationen von Vergleichen zwischen Verhaltenstherapie und psychodynamischen Kurztherapien extrem vorsichtig ausgedrückt fragwürdig sind und systematisch die VT bevorzugen, Eine Gruppe von namhaften Psychotherapieforschern faßt ihr Urteil über Grawes Behauptungen in dem Titel ihres Buches: Zwischen Konfusion und Makulatur zu- sammen, an anderer Stelle ist von "fahrlässiger Umgangsweise mit z. T. völlig unzureichenden Vergleichsstudien" bzw. "enormen Interpretationsverrenkungen" die Rede.

II. Grawe behauptet, die Effektivität von Therapieverfahren könne ausschlie8lich mit Hilfe von Kontrollgruppen-Untersuchungen nachgewiesen werden. Grawe erklärt das Kontrollgruppen-Design zum Nonplusultra der Therapieforschung und schließt naturalistische Studien von vorneherein aus. Grawes Auswahl ist willkürlich und begünstigt einseitig die Verhaltenstherapie. In der Psychotherapieforschung gilt das Kontrollgruppen-Design als überholt, seit deutlich geworden ist, daß damit nur eine Labor-Wirklichkeit, nicht aber die Versorgungs-Realität erfaßt wird. Martin Seligmann, einer der renommiertesten Psychotherapieforscher in den USA, hat seine Studie im Consumer Report zur Wirksamkeit von Psychotherapie mit einer deutlichen Kritik am experimentellen Design der bisher üblichen Studien verbunden. Seligmann (1995) hat eine riesige "Verbraucherbefragung" zur Psychotherapie durchgeführt und hält die Ergebnisse seiner Studie für aussagekräftiger als alle Laborstudien nach dem experimentellen Paradigma: "The efficacy study (i.S.v. Laborstudie) is the wrong method for empirically validating psychotherapy as it is actually done, because it omits too many crucial elements of what is done in the field. "


III. Grawe erweckt den Eindruck, seine Schlußfolgerungen seien besonders wissenschaftlich, weil sie auf mehreren tausend Studien basieren, die er mit Hilfe der Metaanalyse aufbereitet hat. Grawe selbst schreibt in einer früheren Veröffentlichung, daß die Metaanalyse Artefakte produziert, die einseitig die Verhaltenstherapie begünstigen." In Grawes Metaanalyse werden unter "Psychoanalyse" Studien subsumiert, in denen psychoanalytische Kurztherapie von fünf bis sechs Wochen bei Störungsbildern angewandt wurde, die in der Versorgungs-Praxis niemals psychoanalytisch behandelt würden: Alkoholabhängigkeit, chronische Schizophrenie, Zwölffingerdarmgeschwür, psychiatrische Patienten, Herzinfarkt usf.’ Obwohl Grawe jede einzelne Studie nach wissenschaftlichen Güte-Kriterien untersucht hat, schließt er solche, die nach diesen Gütekriterien völlig unzulänglich sind. aus seiner Metaanalyse nicht aus.’


IV. Grawe behauptet, daß 40 Stunden Psychotherapie ausreichen. Diese Aussage beruht auf einem Denkfehler: Grawe verwechselt den Gruppendurchschnitt mit der individuellen Besserung.

Darüber hinaus handelt es sich bei der Stichprobe, die Grawe seiner Behauptung zu Grunde legt, um Patienten, für die eine Indikation für eine psychodynamische Psychotherapie also eine Kurzzeittherapie gestellt wurde. Das entsprechende Ergebnis besagt nichts weiter, als daß die Indikationen richtig waren, d. h., daß innerhalb von 40-50 Sitzungen Besserungen eintraten.

In einer Übersicht über die Literatur in der "Bibel der Psychotherapieforschung’", dem Handbook of Psychotherapy and Behavior Change werden 156 Studien zu dieser Frage berichtet; davon deuten 100 auf eine Überlegenheit von längeren Therapien, in 50 Studien fand sich kein Unterschied, nur in sechs wird ein negatives Ergebnis berichtet.’

Moderne Studien an klinischen Gruppen zeigen, daß kurze Therapien in bestimmten Fällen nicht effektiv sind. Die Autoren einer intensiven Studie über depressive Patienten kommen ausdrücklich zu dem Schluß. daß bei schweren Depressionen kurze Therapien nicht aus- reichen.

Zwei neuere Studien zur stationären psychoanalytischen Langzeitgruppenpsychotherapie haben Effektstärken ergeben, die die bei Grawe angegebenen Durchschnittswerte der behavioral/kognitiven Therapien weit übertreffen.

Patientenbefragungen ergeben ein ganz anderes Bild Je länger die Therapie dauert, desto größer wird der Erfolg der Behandlung eingeschätzt.


V. "Mit der Psychoanalyse werden nur Patienten behandelt, die so gesund sind, daß sie eigentlich keine Psychotherapie bräuchten." Eine Untersuchung der Wirksamkeit von Kurztherapie-Verfahren, wie sie im Rahmen der Erstattungsregelung zwischen der Techniker-Krankenkasse und dem BDP angewendet wurden", zeigt erstens. daß mit diesen Kurztberapie-Verfahren Patienten behandelt worden sind, die gesünder waren als der Durchschnitt der Versicherten der Techniker-Krankenkasse, und zweitens, daß Psychoanalytiker im Vergleich zu Gesprächs-, Gestalt- und Verhaltenstherapeuten die kränksten Patienten behandeln.

VI. Grawe behauptet, Langzeitpsychoanalyse sei empirisch nicht erforscht.
Es gibt viele naturalistische Studien über die Wirksamkeit von Langzeitpsychoanalysen. Die Ergebnisse von
verschiedenen Studien in den USA faßt Bachrach (1997) so zusammen: "Für eine Psychoanalyse geeignete Patienten ziehen beträchtlichen therapeutischen Gewinn aus einer Psychoanalyse." Die IPA hat eine Zusammenfassung aller Untersuchungen zur Wirksamkeit von Psychoanalyse herausgegeben.

In Deutschland gibt es das Heidelberger Katamnesenprojekt (Kordy u. a. 1988). die Berliner Psychotherapie-Studie (Rudolf 1991). die Untersuchung von Heinzel u. a. (1996), die Münchner Psychotherapie-Studie (Huber u. a. 1997). die Jungianische Studie von Keller u. a. (1997). In der großen Stockholm-Studie- fand Sandell (1997) eine deutliche Überlegenheit von hochfrequenten Langzeitbehandlungen über niedrigfrequentere. Die Effekte stiegen nach Abschluß der Behandlung weiter an, Keller u a.

(1997) und Heinzel u. a. (1996) zeigen an gesundheitsökonomischen Daten, daß Langzeitbehandlungen effektiv
sind.

Die Consumer Report Studie hat im Rahmen einer großen Befragung von ehemaligen Psychotherapie-Patienten ergeben, daß Patienten nach langen Therapien mit den Ergebnissen klar zufriedener waren als nach kurzen Behandlungen.

Aktuell sind in Deutschland zwei große Untersuchungen im Gang: Die DGPT-Studie (Grande u. a. 1997) und die DPV-Studie (Projektgruppe "Katamnesenstudie" 1997). International laufen mehrere Studien: Beenen (1997), Varvin (1997), Fonagy & Target (1997).


VII. Grawe erweckt den Eindruck, Psychoanalytiker seien nicht an empirischer Forschung interessiert. Kächele (1992) zeigt in einer Übersicht über die Entwicklung der psychoanalytischen Therapieforschung, daß Psychoanalytiker seit 1930 die Ergebnisse ihrer Arbeit systematisch überprüfen.

Siehe oben die von Psychoanalytikern durchgeführten oder geplanten Studien.

In der Internationalen der Psychotherapieforschung, der Society for Psychotherapy Research, sind psychoanalytische Forschergruppen derzeit führend auf dem Sektor der Prozeßforschung.


VIII. Psychoanalyse ist wirksamer als niederfrequente und kürzere Behandlungen. So das Ergebnis der Katamnese-Studie von Sandell. Was die Veränderung der Symptomatik angeht, so schneidet Psychoanalyse deutlich besser ab als niederfrequente Psychotherapie und weitaus besser als kurze Therapien.

Die endgültige Effektstärke von Langzeit-Psychoanalyse nach einem 3-Jahres-Zeitraum ist außerordentlich hoch, wenn man sie mit den in der Literatur berichteten Effektstärken vergleicht.

Literatur

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Anschrift des Verfassers: Nollendorfstr. 13, 10777 Berlin Weitere Arbeiten zur Wirksamkeit der Psychoanalyse finden Sie unter outcome